Hace unos días tuve conocimiento de que una persona que había sido paciente mío durante un par de años había sufrido una crisis psicótica y estaba internado en la unidad de agudos de un hospital psiquiátrico. Junto con la sensación de malestar que me habitó apareció la necesidad de reflexionar acerca del trabajo con este hombre, pensar acerca de lo que ocurrió en nuestra relación terapéutica y si pudo haber algún error en mis intervenciones durante el proceso terapéutico.

Es importante que los psicoterapeutas seamos conscientes de nuestra tendencia a ser poseídos por un complejo de salvador, obviando que nuestro trabajo está limitado por diferentes factores, entre ellos la capacidad de cada paciente de responsabilizarse de su propio proceso terapéutico. El historial clínico de este hombre era el de un sujeto con varios internamientos y con un pronóstico psiquiátrico malo. Aun así, en el tiempo que trabajamos juntos pude observar una serie de cambios en mi paciente que me hizo pensar que podía haber una evolución positiva de su cuadro clínico. La interrupción del trabajo terapéutico, debido a causas cuya descripción escapa a los límites de este escrito, junto con unas condiciones contextuales desfavorables, como la presión que padecía en su entorno laboral y su aislamiento, no permitió que el cambio se pudiera consolidar.

Este caso clínico, junto con el recuerdo de otros procesos terapéuticos, me ha hecho reflexionar acerca de la importancia de la variable tiempo en la evolución de un cuadro psicopatológico. Es muy importante que el paciente aquejado de un problema estructural muy serio, psicótico o limítrofe inferior para el diagnóstico estructural o un trastorno de fragmentación o de extrema vulnerabilidad para la PDD, después de un periodo de “construcción” exitoso pueda mantenerse durante un cierto tiempo en un “espacio gris”, en el que asuma ciertos límites y se deje tocar por estados depresivos que limiten su iniciativa, actividad e incluso sensación de seguridad. 

El mantenerse en este estado liminal, durante un periodo de tiempo, podría ser una vacuna contra la irrupción de ciertos procesos maniacos que favorecerían cierta regresión maligna en la que el aquejado podría brotar o colocarse en una posición de extrema vulnerabilidad, siendo muy difícil la elaboración de este proceso (no voy a entrar a diferenciar entre estado o defensa maniacos, aunque es obvio que cabría hacer importantes matizaciones)

Recuerdo el caso de una paciente aquejada de un estado melancólico agudo, que puntualmente vivió ciertos procesos escisivos con tintes paranoicos que, después de un periodo de construcción y elaboración, fue sintiéndose cada vez más viva, segura y con un importante deseo de tomar iniciativas en diferentes terrenos, tanto profesionales como personales. Me trajo el siguiente sueño:

Estoy en el servicio médico en el que trabajo y tengo que poner un edema a una paciente. Pero es un poco extraño porque el edema conecta al ano con la vagina”. Parece que se insufla aire y al final se produce una suerte de explosión en la paciente que parece verse reflejado en una cara sin vida, me siento bastante horrorizada.

El analizar el sueño con minuciosidad, recogiendo todas las asociaciones que la paciente me trajo y las amplificaciones que le sugerí, escaparía a los límites de este artículo. Puedo indicar que establecimos como hipótesis que el sueño iba en la dirección de señalar la importancia de procesar de forma interna el material de desecho, en vez de expulsar las inmundicias fuera (las heces se quedan dentro) pero al mismo tiempo teníamos que medir la presión interna que la paciente era capaz de modular. Elaborando este relato la paciente tomó consciencia y verbalizó que su sensación de vitalidad y fuerza le empujaban a embarcarse en múltiples actividades y de como reprimía cualquier atisbo de contacto con lo depresivo. Sin duda, mi paciente estaba presentando una defensa maniaca frente a cualquier manifestación de vulnerabilidad. Su entusiasmada actividad no contribuía a disminuir su presión (posible explosión) y a mejorar su elaboración (trabajo interno con sus heces).

El que mi paciente aprendiera a vivir un tiempo en “una zona gris” en la que contenía su entusiasmo y se nutría de sus conatos depresivos, a los que cuidaba amorosamente, fue fundamental para que se produjera una verdadera transformación de su estructura y de su estar en el mundo.